Todo el mundo habla del azúcar

A principios de marzo, la OMS lanzó una nueva directriz sobre la ingesta de azúcar. Preguntamos a la Dra. Nita Forouhi de la Unidad de Epidemiología de la Escuela de Medicina Clínica de la Universidad de Cambridge su opinión sobre esta directriz, si llega demasiado tarde y el impacto que podría tener sobre la prevalencia de la diabetes.

La BBC habló de usted por decir que la directriz de la OMS es "ambiciosa y desafiante", ¿podría explicarlo más? ¿cuáles son los principales retos? ¿es realista?
La directriz de la OMS es oportuna en medio de la evidencia acumulada de los posibles efectos adversos para la salud del consumo de azúcares libres. De hecho, es muy positivo que la OMS haya hecho dos grandes recomendaciones: (1) reducir la ingesta de azúcares libres durante toda la vida, y (2) la ingesta de azúcares libres no debe superar el 10% de la ingesta total de energía. Esto se basa en la totalidad de las evidencias con respecto a la relación entre la ingesta de azúcares libres, el peso corporal y la caries dental.

 
Es necesaria la cooperación internacional de los actores clave para pasar de las recomendaciones a las soluciones prácticas para la reducción de la ingesta de azúcares libres en todo el mundo.
 

También han hecho una recomendación condicional (condicionada a la consulta pública abierta hasta el 31 de Marzo de 2014 y una nueva deliberación de la OMS) que sugiere que una mayor reducción de la ingesta de azúcares libres por debajo del 5% del total de energía tendría beneficios adicionales. Esto es ambicioso en un sentido positivo porque cuanta menos ingesta mejor, en particular para reducir al mínimo el riesgo de por vida de la caries dental. Sin embargo, esto también es un reto, porque:

  • La recomendación de una reducción dietética no conduce automáticamente a cambios en el consumo real, que dependen tanto de cómo la gente puede cambiar sus hábitos alimenticios como del modo en que los alimentos y las bebidas les ayudan a alcanzar estos objetivos.
  • Cambiar el sistema de consumo de la población es una tarea difícil. Por ejemplo, las ingestas medias actuales de azúcares libres son de más del 10% de la energía total en todos los grupos de edad en el Reino Unido (más del 15% en los de 11-18 años). La pauta del 10% equivale a 200 kcal de una dieta típica de 2000 kcal/día; reducir esto a la mitad significa permitir hasta 100 kcal/día de azúcares.
  • Las personas pueden fácilmente consumir azúcares en exceso sin darse cuenta, debido a los azúcares añadidos y ocultos presentes en los alimentos y bebidas de nuestro entorno alimentario tan azucarado. Incluso cuando lo reconocen, es difícil cumplir con la recomendación. Por ejemplo, beber solo un vaso de zumo de fruta o una lata de refresco de cola puede significar no cumplir con el objetivo del 5%.
  • Tenemos que proporcionar información sobre alimentos de sustitución sanos cuando las personas reducen los alimentos/bebidas con azúcares libres.

Hay muchas soluciones posibles. Conviene utilizar un enfoque de tres vertientes que involucre a personas, productos y lugares.

  • Las personas necesitan más información y educación para la salud. Tenemos que ofrecer una información clara sobre la terminología – lo que son "azúcares libres" y lo que no son "azúcares libres". La gente necesita educación para darse cuenta de que deben aspirar a consumir alimentos/bebidas azucarados como si fueran golosinas ocasionales en lugar de artículos habituales de uso diario. Las personas también tienen que darse cuenta de que las principales fuentes de azúcares libres son las bebidas dulces (incluido el zumo de frutas), azúcar, conservas, dulces y confitería. También se necesita información sobre los sustitutos sanos.
  • Los productos deben ser bajos en azúcares añadidos y ocultos - todo nuestro entorno alimentario está azucarado. Se necesita un etiquetado de la parte delantera del envase de contenido libre de azúcares que sea claro. Junto con esto, los fabricantes de alimentos deben trabajar para lograr reformulaciones que tengan un menor contenido en azúcares libres. El re-envasado es otra solución – por ejemplo, las latas y botellas de gran tamaño de bebidas azucaradas deben ser sustituidas con porciones de menor tamaño. Deben considerarse los incentivos (por ejemplo, opciones más saludables con un precio más reducido) y los desincentivos (posible gravamen de artículos altos en azúcar).
  • Los lugares que venden alimentos y bebidas deben proporcionar acceso a versiones sin azúcar o con menos azúcar y opciones más saludables. Los actores principales son las empresas de alimentos y bebidas, los supermercados y otras tiendas que venden estos artículos. Las máquinas expendedoras y las comidas escolares son otro objetivo obvio para lograrlo. Finalmente, los restaurantes, las tiendas de comida para llevar y los cines son lugares donde el etiquetado, el control de porciones y la variedad de opciones disponibles pueden encaminarse a lograr una mayor salud.

¿Está de acuerdo en que la OMS ha tardado en cambiar su advertencia sobre el azúcar? Un activista del Reino Unido dijo que era una "tragedia".
Las recomendaciones son oportunas y bienvenidas. Reconociendo los retos y las oportunidades, la atención debería centrarse en lo que la aplicación de un objetivo menor significaría en la práctica para las personas y para todas las agencias asociadas a la fabricación, el suministro, la venta, la protección, la seguridad y la salud de los alimentos. Es necesaria la cooperación internacional de los actores clave para pasar de las recomendaciones a las soluciones prácticas para la reducción de la ingesta de azúcares libres en todo el mundo.

¿Hasta qué punto está clara la relación entre el consumo de azúcar y el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2?
El vínculo entre el consumo de azúcar per se y el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 no está bien establecido. De hecho, el informe de la OMS apreciaba asociaciones sólo con el peso corporal y con la caries dental, pero no con enfermedades cardiometabólicas.

Sin embargo, existen evidencias sustanciales creíbles de una asociación entre el consumo de bebidas azucaradas (SSB en sus siglas en inglés), un importante contribuyente a la ingesta de azúcar, y un mayor riesgo de diabetes tipo 2. La evidencia es sólida e incluye un meta-análisis publicado de nueve estudios, y además también evidencias del estudio EPIC-InterAct de Investigación Prospectiva Europea sobre el Cáncer financiado por la Unión Europea que incluye a ocho países europeos. En el EPIC-InterAct, con alrededor de 12.000 casos de diabetes de nueva aparición en años de seguimiento de una cohorte de casi 4 millones de personas, se estableció una asociación positiva entre el consumo habitual de bebidas azucaradas y el riesgo de desarrollar diabetes. Esta asociación era independiente de varios factores importantes, tales como la edad, el sexo, el índice de masa corporal (marcador de obesidad), los factores de estilo de vida como el fumar, el consumo de alcohol, la actividad física, los factores sociales como la educación, los factores dietéticos y la ingesta total de energía. Las bebidas azucaradas pueden contribuir al riesgo de diabetes tipo 2 a través de la promoción de la adiposidad y, de forma independiente, a través de los efectos glucémicos de consumir grandes cantidades de azúcares de rápida absorción. También  se han sugerido otros mecanismos de asociación, como el desarrollo de procesos inflamatorios en el cuerpo.

La evidencia de riesgo de diabetes tipo 2 se basa en datos epidemiológicos observacionales. Algunos podrían criticar esto como sub-óptimo, exigiendo pruebas de los ensayos clínicos sobre la base de que la evidencia observacional tiene limitaciones que no permiten establecer una relación de causa-efecto. Sin embargo, tenemos que aceptar que los ensayos clínicos para factores dietéticos (a diferencia de los productos farmacéuticos) y afecciones crónicas en general no son factibles por razones logísticas, y en el caso de las bebidas azucaradas también son probablemente no éticos, dado el conocimiento existente.

En resumen, sobre la base de pruebas de observación de alta calidad, podemos estar seguros de la asociación adversa entre el consumo de bebidas azucaradas y el riesgo de diabetes tipo 2. Las bebidas azucaradas contribuyen sustancialmente a la ingesta total de azúcares libres y constituyen un mensaje tangible y una "victoria fácil" para la reducción de la ingesta de azúcares.

¿Cuál podría ser el impacto en los índices de diabetes en todo el mundo si la directriz sobre azúcar de la OMS fuera adoptada por los gobiernos? ¿Cuál podría ser el resultado para los sistemas de salud, así como para las personas con la enfermedad y las personas en riesgo de padecerla?

Potencialmente, reducir la ingesta de azúcar debe ser una situación de "ganar, ganar", ya que tiene muchos beneficios para la salud, como por ejemplo la prevención y la reducción de las caries dentales y los niveles de obesidad, la prevención del aumento de peso y la contribución a la prevención de la diabetes tipo 2, además de tener efectos probablemente beneficiosos para la enfermedad cardíaca coronaria. Se necesitan estudios de simulación y modelado para proporcionar pruebas, pero pensamos que los beneficios para la diabetes serían tanto para su prevención como para un mejor control de los que ya tienen la enfermedad, y esto tendría un efecto beneficioso colateral en la reducción de la carga en los sistemas de salud ya excesivamente sobrecargados.

Pero, debemos recordar que tener en cuenta sólo el azúcar es reduccionista. Es importante abordar la reducción de la ingesta de azúcar, pero hay que situarlo en el contexto de que es uno solo de los componentes del riesgo general de desarrollar diabetes tipo 2. La edad, el historial familiar, la pertenencia étnica, el peso corporal y la obesidad, los niveles de actividad física, los factores socio-económicos y la dieta en general son factores que influyen en el riesgo de sufrir diabetes.